Gan Prévoyance Santé Professionnel - Les Garanties

 


 
 

De quel type d’assurance s’agit-il ?

 

Ce produit d’assurance de groupe est réservé aux adhérents au contrat souscrit par l’association A3P. Il est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément de la Sécurité sociale française. Les adhérents peuvent bénéficier de la déductibilité fiscale des cotisations de leurs revenus professionnels, dans les conditions et limites de la loi Madelin. Le produit respecte les conditions légales des contrats responsables.

Les garanties précédées d’une coche (symbole ✓ ) sont systématiquement prévues au contrat. Celles précédées d’une puce (symbole •) sont optionnelles

 

 

Qu’est-ce qui est assuré?

 

Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi et figurent dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et une somme peut rester à votre charge.

 

LES GARANTIES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUES

✓ Hospitalisation : honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, transport.

✓ Soins courants et prescriptions médicales : consultations, visites médecins, examens médicaux, auxiliaires médicaux, pharmacie à service médical rendu (SMR) faible, élevé ou modéré (remboursés à 65 %, 30 % et 15 % par la Sécurité sociale).

✓ Frais optiques : lunettes (monture et verres), lentilles de contact.

✓ Frais dentaires : ssoins dentaires, prothèses dentaires (couronnes, bridges, appareils amovibles), orthodontie.

✓ Appareillages remboursés par la Sécurité sociale : audioprothèses, prothèses et orthèses.

 

LES GARANTIES NON SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUES

• Chambre particulière, frais d’accompagnant, frais de TV, téléphone et journaux.

• Médecine douce.

• Actes de prévention non pris en charge par la Sécurité sociale (exemples : médicaments antipaludéens, sevrage tabagique, bilan dentaire...).

• Chirurgie réfractive et lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale.

• Implants dentaires.

• Parodontologie auprès des chirurgiens-dentistes Sévéane.

 

LES SERVICES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUS

✓ Réseaux de professionnels de santé Sévéane (réduction tarifaire chez les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes).

✓ Tiers payant.

✓ Espace client.

 

L’ASSISTANCE SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUE

✓ Aide-ménagère et garde à domicile en cas d’hospitalisation/ immobilisation.

✓ Prise en charge des frais de rapprochement familial, de livraison et des animaux.

✓ Soutien scolaire.

✓ Assistance en déplacement.

 

 

Qu’est-ce qui n’est pas assuré?

 

✗ Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat.

✗ Les indemnités versées en complément de la Sécurité sociale en cas d’arrêt de travail.

✗ Les dépenses de soins relatives aux séjours effectués :

- dans les unités ou centres de long séjour,

- dans les établissements ou les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale.

✗ La chirurgie esthétique non prise en charge par la Sécurité sociale

 

 

Y a-t-il des exclusions à la couverture?

 

 

PRINCIPALES EXCLUSIONS DU CONTRAT RESPONSABLE

! La participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les boîtes de médicaments, actes paramédicaux et transport.

! La majoration du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires si les dépenses de santé sont réalisées en dehors du parcours de soins. ! Les dépassements d’honoraires au-delà de la limite fixée réglementairement pour les médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

! Le forfait journalier facturé par les établissements d’hébergement médicaux-sociaux, comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour les personnes dépendantes (EHPAD).

 

PRINCIPALES RESTRICTIONS

! Hospitalisation psychiatrique : les frais de chambre particulière, les frais d’accompagnant, les frais de téléphone, télévision et l’achat de journaux, dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique ne sont pas pris en charge au-delà d’une durée cumulée de 30 jours par an.

! Lunettes :

– prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans, réduite à 1 an en cas d’évolution de la vue;

– les traitements des verres ne sont pas pris en charge.

! Dentaire : un plafond de remboursement uniquement sur les prothèses et uniquement les 2 premières années.

 

 

Où suis-je couvert? Quelles sont mes obligations? Quand et comment dois-je effectuer les paiements?  Quand commence la couverture et quand prend-elle fin?  Comment puis-je résilier le contrat?  

 

La suite des réponses à vos questions sur le document d'information du produit d'assurance Gan Prévoyance Santé Professionnel